• 24 Marzo 2000 - Programma della Giornata Mondiale contro la Tubercolosi
• Intervento del Prof. Mario De Palma alla Conferenza del 24 Marzo 2000 in occasione del World TB DAY
• Sintesi dell'intervento del Prof. Carlo Urbani
• Sintesi dell'intervento del Dr. Stefano Vella

Per saperne di più:

• La terapia antitubercolare: perché, come, quando, per quanto?
  Ministro della Sanità, Dipartimento della Prevenzione Ufficio III, Malattie Infettive e Profilassi Internazionale

In questa giornata, voluta dall'OMS per ricordare quanto sia ancora importante ed attuale, per tutti i paesi del mondo, ricordare il pericolo dell'endemia tubercolare, porto il saluto della Federazione italiana contro le malattie polmonari sociali e la tubercolosi, istituzione storica italiana, che, negli anni più duri a cavallo delle due guerre mondiali, ha svolto nel settore, una notevole attività scientifica, una determinante azione di coordinamento dei CPA, una costante azione divulgativa e di propaganda presso la popolazione.
Porto altresì il saluto di AIPO e SIMeR, le due Società Scientifiche Pneumologiche, che da poco più di un anno, gestiscono la stessa Federazione, per riportarla, dopo un prolungato periodo di riduzione dell'attività, a svolgere un'intensa azione di divulgazione e di informazione con iniziative rivolte alla Scuola, alle Istituzioni pubbliche, alla popolazione per diffondere la conoscenza delle malattie polmonari sociali, in primo luogo la tubercolosi, e migliorarne le possibilità di
prevenzione e di controllo.
E' quindi con particolare piacere che oggi, dopo aver partecipato a questa giornata, mi congratulo con gli organizzatori, Prof. Cassone dell' I.S.S. e Dott. Urbani presidente dell'Organizzazione Medici senza frontiere, per il successo ottenuto; li ringrazio altresì per aver invitato la Federazione e con essa le Società Scientifiche Pneumologiche, a questa manifestazione di illustrazione dei problemi scientifici e pratici dell'emergenza mondiale tubercolosi.

Abbiamo ascoltato oggi numerosi relatori che hanno fornito indicazioni preziose...; molte sono le ricadute etiche che ci richiamano ai diritti dell'uomo nei vari ambienti di vita: paesi occidentali con bassa incidenza della malattia e delle infezioni, paesi in via di sviluppo con incidenze nettamente più elevate. A questi, voglio aggiungere tutti quei paesi che, teatro recente di guerre etniche e civili, spesso con interventi militari (NATO e ONU), finalizzati alla soluzione dei conflitti, ma pur sempre causa di distruzioni, migrazioni, miseria, fame, costituiscono aree di pericolo e di diffusione di malattie contagiose, in primo luogo tubercolosi.

A questi paesi vanno aggiunti, per problematiche spesso meno drammatiche, ma pur sempre rilevanti, altri paesi in cui recenti sconvolgimenti politico-amministrativi hanno creato estese sacche di povertà e di scarso controllo delle patologie infettive.
Nei paesi occidentali sappiamo che il problema TB è legato soprattutto ai flussi migratori da paesi ad alta endemia, all'infezione da HIV, a micro-epidemie in gruppi a rischio; sappiamo che in Olanda è previsto che nel 2030 almeno il 95% dei casi di TB e delle infezioni tubercolari sarà effetto diretto o indiretto della malattia importata dall'esterno. A questi fenomeni è previsto che si aggiunga sempre più la diffusione (l'emergenza) di ceppi mono o multi resistenti, conseguenza soprattutto di trattamenti scorretti.
Per quanto riguarda l'Italia, sul piano pubblico, è indispensabile sollecitare ed ottenere l'applicazione corretta e totale delle linee guida, pubblicate sulla G.U. nel 1999, e la revisione prevista nelle stesse linee guida, delle normative esistenti sulla vaccinazione con BCG e sugli screening tubercolinici (legge 1970), che prevedevano la vaccinazione e gli screening di categorie non più a rischio da un punto di vista epidemiologico.
Secondo le indicazioni di M.L. Moro, I.S.S., in corso di pubblicazione su "Prevenzione Respiratoria" gli interventi che devono essere applicati ed attesi dalla popolazione italiana sono in particolare:

1. la ricerca attiva degli infetti e la conseguente offerta della chemioterapia preventiva nel caso di contatti stretti con soggetti con TB contagiosa e con infezioni da HIV;
2. programmi di identificazione tempestiva di casi di malattia e screening tubercolinici nei soggetti provenienti da paesi ad alta endemia o esposti a rischio professionale;
3. programmi attivi di ricerca dei casi di malattia o infezione nelle comunità di reclusi, tossicodipendenti, nei soggetti senza fissa dimora (in base all'epidemiologia locale);
4. l'applicazione di terapia preventiva dei soggetti con patologie o condizioni favorenti, da parte dei medici curanti;
5. il controllo all'ingresso e la sorveglianza (es. Rx) nei soggetti anziani istituzionalizzati;
6. la sorveglianza epidemiologica più accurata con sistematica applicazione delle schede di notifica, anche attraverso un'utilizzazione razionale dei servizi addetti;
7. l'attuazione di programmi regionali per valutare i risultati ottenuti (diagnosi, trattamenti, ricerca dei gruppi a rischio);
8. realizzazione effettiva della gratuità delle prestazioni diagnostiche e terapeutiche con diagnosi più tempestive, terapie corrette e controllate, anche e soprattutto nei cittadini stranieri;
9. sorveglianza epidemiologica, programmi regionali, esami diagnostici e terapie corrette hanno maggiore probabilità di attuazione attraverso la predisposizione di una organizzazione razionale e funzionale dei servizi regionali, territoriali e dei laboratori.

Per i paesi in via di sviluppo e per le aree di emergenza bellica o sociale desidero ascoltare gli interventi degli altri relatori, ma ritengo che il dovere dei paesi industrializzati e ricchi è sicuramente quello di intervenire in maniera coordinata sul piano economico e sul piano organizzativo, anche attraverso progetti che affrontino particolari settori e particolari problematiche, soprattutto nei confronti dell'infanzia e dei soggetti appartenenti a gruppi a rischio (anziani, profughi, etc...).

C'è una malattia che da sola fa più morti ogni anno di tutte le più comuni cause di malattie infettive messe insieme: la tubercolosi. Considerata negli ultimi anni una malattia del passato sta drammaticamente riemergendo, costituendo oggi in vaste aree del pianeta un problema sanitario prioritario, in particolare per i segmenti più poveri delle popolazioni. Un terzo della popolazione mondiale ne è infetto, con oltre 2 milioni di morti l'anno, tanto da far considerare la tubercolosi una emergenza globale dall'Organizzazione Mondiale della Sanità. E' forse la malattia-tipo dei "dimenticati", di quei vasti gruppi di popolazioni che quotidianamente si consumano in un mondo in cui l'accesso alla salute è considerato un irraggiungibile optional. Uccide nei campi rifugiati, negli slums delle megalopoli tropicali dove AIDS e tubercolosi costituiscono un micidiale cocktail, nelle carceri siberiane, dove anche un ladruncolo subisce la condanna a morte di una severa forma di tubercolosi resistente.
Il 98% dei decessi ascrivibili a questa infezione interessa i paesi poveri, dove il 75% dei malati con AIDS muore per tubercolosi. Nonostante questo la ricerca e lo sviluppo di nuovi farmaci o vaccini per questa malattia è ferma a 30 anni fa, essendo le multinazionali farmaceutiche molto più interessate a lucrativi investimenti per patologie più comuni nei paesi industrializzati. L'attuale schema di trattamento proposto, pur nella standard DOTS (Directly Observed Treatment Short-Course), è troppo complesso e prolungato (almeno 6 mesi) per essere correttamente applicabile nei difficili contesti dei paesi tropicali in via di sviluppo ove le infrastrutture e l'offerta di salute sono assolutamente inadeguate ai bisogni. Inoltre in alcune regioni la malattia sta diventando resistente ai comuni trattamenti, e le scelte alternative hanno costi che le pone automaticamente fuori della portata per gran parte delle persone affette.
Insomma, fino ad oggi i governi, la comunità scientifica e le ditte farmaceutiche hanno fallito clamorosamente nel loro compito di arginare la epidemia planetaria di tubercolosi. Solo 16 milioni di dollari in aiuti internazionali sono stati investiti nel 1998, contro almeno 600 milioni richiesti per trattare con lo schema più semplice almeno i tre quarti delle persone malate di tubercolosi nel mondo.
All'interno di una più vasta campagna mirata a estendere l'accesso a farmaci essenziali nei paesi in via di sviluppo Medecins Sans Frontieres, attualmente impegnata in almeno 20 importanti programmi contro la tubercolosi in altrettanti Paesi, chiede che la ricerca per nuovi farmaci e vaccini sia riavviata o rafforzate, e che i farmaci per le forme divenute multi-resistenti, da considerare farmaci salva-vita, siano disponibili a costi accessibili. Allo stesso modo nuove strategie terapeutiche devono essere valutate e testate per rendere il trattamento sostenibile anche nei contesti maggiormente disagiati, la proprio dove la tubercolosi fa più vittime.

Il Prof. Carlo Urbani è Presidente di Medici Senza Frontiere Italia

Si è spesso parlato della tubercolosi come del ritorno di un vecchio nemico. L'infezione da HIV ha agevolato questo ritorno nel sud come nel nord del mondo quasi a ripercorrendo, però in senso opposto, l'ineguale distribuzione di risorse nel pianeta concentrandosi nei paesi in via di sviluppo, così come avviene per l'infezione da HIV che in queste aree registra il 95 % di tutti i 33 milioni di persone infettate.. Le due epidemie sembrano procedere di pari passo: oggi sono circa 11 milioni le persone che presentano una co-infezione da tbc e HIV.
L'HIV è sicuramente il fattore di rischio più forte nel facilitare il passaggio rapido dalla fase latente di infezione a quella tubercolosi attiva: le persone con infezione da HIV hanno dalle 30 alle 50 volte in più di possibilità di sviluppare la malattia attiva rispetto alle persone sieronegative. Certamente è possibile curare la tbc nelle persone con infezione da HIV, ma occorre anche impegnarsi in specifici programmi di prevenzione: purtroppo la pandemia di AIDS non è affatto in calo e occorrono interventi globali e coordinati per bloccare l'attacco congiunto di tubercolosi e AIDS.
Secondo i dati dell'UNAIDS, si stima che l'HIV sia responsabile di circa il 15% dei nuovi casi di tubercolosi e rappresenti la causa principale dell'aumento di casi di tubercolosi in sud dell'Africa. In Sud Africa e in Uganda la metà delle persone con tubercolosi sono anche sieropositive. Nel solo Zambia, dove un adulto ogni 5 è sieropositivo, l'epidemia di AIDS ha contribuito in modo determinante all'aumento impressionante del numero dei casi di tubercolosi: dai 7000 casi anno del 1984 ai 40.000 casi nel 1995 di cui circa 30.000 attribuibili all'HIV. Anche in Asia, dove si concentra circa il 70% dei casi di tubercolosi, la situazione è drammatica: in Cambogia si stima che il 20% dei pazienti con tubercolosi sia anche sieropositivo e in India il 60% delle persone con AIDS si stima sia affetto anche da tbc.
La stessa correlazione tra tbc e HIV la ritroviamo nei paesi industrializzati, sia pure con differenti numeri: ciò che però accomuna nord e sud del mondo è il pericolo aggiuntivo che è costituito dall'emergenza di ceppi tubercolari multresistenti che non possono essere trattati in tempi rapidi e a costi contenuti

Il Dr. Stefano Vella è Presidente eletto dell'International AIDS Society